(SEGUNDA PARTE) "LA CRISIS GENERAL DEL SISTEMA...", ÁNGELES MAESTRO

Un espejo a modo de ejemplo:
el Estado del Bienestar

La aniquilación de derechos sociales y políticos y el expolio de materias primas mediante la extorsión y/o corrupción de los gobiernos, o directamente a través de la guerra, en un marco general de desempleo masivo, de encarecimiento de los recursos indispensables y de destrucción de la naturaleza, sólo puede llevarse a cabo mediante gigantescos programas de manipulación informativa y de control social, incluyendo el desarrollo sin precedentes de los aparatos represivos policiales y militares.


Marx, mientras disecciona metódica y meticulosamente el funcionamiento del capital, insiste incansable en desenmascarar los mitos del núcleo duro de su aparato ideológico: su carácter de fenómeno natural, sin fecha de caducidad y, por ello, sin alternativa posible. Nos recuerda que el capitalismo es una relación social histórica, que lleva en su código genético la dominación y, por tanto, la violencia: “Si el dinero, como dice Augier, viene al mundo con manchas de sangre en una mejilla, el capital lo hace chorreando sangre y lodo, por todos los poros, desde la cabeza hasta los pies”.


No siempre, ni en todos los lugares es el golpe de Estado o la guerra el método empleado por las clases dominantes. En los países del centro del imperialismo el procedimiento ha sido y es mucho más sutil y complejo. Tiene un papel central la batalla ideológica de la construcción de falsa conciencia que, por un lado apuntale la legitimidad del sistema, y por otro desestructure las identidades de clase y de pueblo.

El vehículo son los medios de comunicación masivos que, día a día, filtran, ocultan o tergiversan la información para apuntalar una visión de la realidad que disuada de los compromisos colectivos y neutralice la resistencia.


Otra importante vía de facilitación es la corrupción política de miembros destacados de las direcciones políticas y sindicales, de forma que se asegure el sometimiento de sus organizaciones. Se cumple así un doble objetivo que se reatroalimenta : bloquear la oposición a las acciones del capital o del gobierno que le representa, y desacreditar a los sindicatos ante sus propios representados que ven como sus intereses son traicionados.


Acontinuación analizaré los caminos que han conducido en el Estado español a la degradación y privatización de uno de los elementos más importantes de lo que se conoce por Estado del Bienestar, la sanidad pública.


Se llama Estado del Bienestar al conjunto de políticas macroeconómicas implementadas a partir de 1945 en Europa Occidental y que pretendían conjurar, según sus apologetas, tanto la repetición de la Gran Depresión de 1929, como de su corolario, la II Guerra Mundial. Sus elementos estructurales son el pleno empleo y la Seguridad Social, alrededor de los cuales giran: la intervención del Estado en la economía y la propiedad pública de buena parte de las empresas estratégicas y de los recursos naturales, las políticas fiscales progresivas, el déficit público, un potente sistema de derechos laborales y sociales, los grandes sistemas públicos de sanidad, educación, de pensiones, vivienda social, etc.


Lo que se oculta cuidadosamente a la opinión pública es que el sistema de protección social al que se llama Estado del Bienestar fue el resultado de la lucha de clases en un momento histórico concreto, el de la segunda postguerra mundial, en el que la correlación de fuerzas a favor de la izquierda - la influencia de la URSS y las potentes resistencias populares antifascistas – amenazaba con sacudir los pilares fundamentales del sistema capitalista.


También se enmascara con esmero que el Estado del Bienestar es, sobre todo, un gran Pacto Social no escrito que presidió durante tres décadas las políticas de Europa occidental, exceptuados los países con dictaduras fascistas (Portugal, Gracia y el Estado español). Mediante el mismo, el capital exhibía su “rostro humano” ofreciendo un sistema integral de protección social. Por su parte, los representantes de los trabajadores – los grandes sindicatos de clase y los partidos de izquierda - renunciaban a cambiar las relaciones de poder, es decir, a la revolución social.

Buen ejemplo de ello fue el papel de la izquierda socialista y comunista en mayo de 1968 en Francia, en las revueltas obreras y estudiantiles en Alemania o ante los consejos obreros y “los años de plomo” en Italia. Su intervención para sofocar y reconducir las potentes huelgas y movilizaciones fue determinante para garantizar la estabilidad del sistema y da buena cuenta de las dimensiones, la trascendencia y la utilidad para la burguesía de semejante Pacto Social.


Como es habitual en la ideología del capitalismo, el Estado del Bienestar se vendió como el “fin de las ideologías”, la síntesis perfecta e intemporal de capitalismo y socialismo, y sobre todo como el final de la lucha de clases. El modelo no duró ni treinta años.


A principios de los setenta el sueño de la prosperidad eterna – curiosamente las Torres Gemelas se acabaron de construir en 1971 - se rompe abruptamente.  La crisis del petróleo no fue más que la punta del iceberg del inicio de una fase de decadencia que permanece hasta hoy y que ha experimentado un brutal recrudecimiento a partir de 2008. El capitalismo entraba en una profunda crisis general – la caída del PNB mundial a mediados de los 70, reflejada en el gráfico10 la ilustra con claridad – que coincide con un debilitamiento de las posiciones estratégicas del imperialismo euro-estadounidense: la derrota de Vietnam, las victorias de los movimientos de liberación nacional en las antiguas colonias y el surgimiento en Europa de formas de organización obrera y estudiantil no controladas por los principales artífices del Pacto Social.


La privatización de los sistemas sociales emblemáticos, como la sanidad, se inscribe en el marco general de las políticas neoliberales que se inauguraron a sangre y fuego en 1973 con el golpe de Pinochet en Chile y continuaron con la operación Cóndor en el sur de América Latina.


Las formas cambiaron en Europa Occidental pero el contenido era el mismo: imponer las recetas de la Escuela de Chicago, cambiando para ello la correlación de fuerzas surgida de la II Guerra Mundial capaz de imponer un desarrollo sin precedentes de los servicios públicos. Los primeros pasos se dieron en Gran Bretaña en 1976 cuando el primer ministro laborista J. Callahan pidió un préstamo al FMI que le fue concedido a cambio de recortes drásticos en el gasto público y de un programa de privatizaciones. En 1979 M. Thatcher aceleró el proceso. La derrota de la huelga minera de 1984-85 y la responsabilidad de las direcciones sindicales británicas y del resto de Europa en el aislamiento misma es fiel reflejo del comienzo de una cadena de retrocesos en la lucha de clases que no ha hecho más que recrudecerse hasta nuestros días.


La imposición de los objetivos centrales del capitalismo neoliberal: déficit público cero, desfiscalización de las rentas del capital, gran disminución del gasto público en servicios sociales, privatizaciones, deslocalización del capital y duras contrarreformas con recortes progresivos de derechos laborales y sociales, se ha hecho mediante un complejo pero sumamente eficaz engranaje de manipulación informativa, cooptación, compra y desnaturalización de la izquierda institucional, política y sindical, dirigido – mano a mano – por la patronal y los aparatos del Estado.


II.1.- Los derechos sociales en la Constitución y la maniobra del despiste.


El reconocimiento de amplios derechos sociales en la Constitución de 1978 fue el argumento central para conseguir que se aceptara una Carta Magna que instaura una democracia burguesa seriamente limitada e impone una monarquía heredera directa del Dictador, consagrando la quiebra de la legalidad republicana y usurpando la decisión popular acerca de la forma de Estado.
Lo que se ocultaba era algo que sabe cualquier estudiante de Derecho: que el derecho de propiedad y la libertad de empresa se establecen en la Constitución como Derechos Fundamentales, mientras los derechos sociales carecen de garantía alguna y son meros principios de política social y económica, interpretables libremente por el Gobierno de turno.


La expansión de las políticas neoliberales y su correlato de ataques a las conquistas sociales fundamentales coincidieron con la Transición española. Si se produjo un relativo retraso en su implantación, fue debido a que, en ésa época, era prioritario para las clases dominantes legitimar ante los pueblos la reforma política de la dictadura.


Se puso en marcha entonces un mecanismo cuya rentabilidad parece inagotable hasta ahora: dejar que los ataques más duros contra la clase obrera los ejecutara un sedicente gobierno de izquierdas.


En lo que a la sanidad se refiere, se diseñó un proceso lento, pero demoledor, ejecutado por los grandes medios de comunicación, de deslegitimación y crítica de lo público por ser “despilfarrador”, “burocrático”, “ineficiente”, “sostenedor de privilegios funcionariales”, etc.


Hubo algunos indicadores significativos de la dirección que tomaba la “democracia” en los servicios sanitarios. Uno de ellos fue la decisión del Conseller de Sanitat del Govern Provisional de la Generalitat de Catalunya (PSUC) ante una sanidad pública muy poco desarrollada (25% del total) y una sanidad privada en bancarrota. En lugar de incluir el personal y las instalaciones de esta última en el sector público, subvencionó su reflotamiento para a continuación concertar con ella la asistencia sanitaria. La otra, reveladora del enorme poder de la industria farmacéutica, fue el nombramiento de Ernest Lluch, hombre de su confianza, como Ministro de Sanidad del PSOE en el primer gobierno de Felipe Gonzalez, en lugar del previsto, Ciriaco de Vicente, menos obediente a sus intereses.


Tres leyes clave para la sanidad, ampliamente demandadas desde la lucha contra la Dictadura, nacieron castradas en sus planteamientos de avance en el desarrollo de recursos públicos y de su control democrático: la Ley General de Sanidad (1986), Ley del Medicamento (1990) y Ley de Prevención de Riesgos laborales (1995), antes de Salud Laboral.


II.2.- El guión de la privatización: “confundirse con el paisaje”.


En 1989 se publicó en Gran Bretaña “Working for Patients”, libro blanco para la privatización del servicio público de salud más importante de Europa Occidental. Este informe se constituyó en el programa-marco para la mercantilización y la gestión empresarial de la asistencia sanitaria.


Con el mismo objetivo que en el Reino Unido, el Congreso de los Diputados crea en 1990, con mayoría absoluta del PSOE y el apoyo de todos los grupos parlamentarios excepto BNG e IU, una Comisión para la reforma del sistema sanitario presidida por el banquero y empresario franquista Abril Martorell. Si bien la potente reacción popular impidió la introducción del copago que el Informe preconizaba, las medidas presupuestarias y organizativas preparatorias de la privatización se fueron introduciendo una tras otra, primero en el INSALUD central y luego en las CC.AA, independientemente del color del partido en el gobierno.


La estrategia que se impuso con carácter general es desmontar el sistema poco a poco, precarizarlo y fragmentarlo para privatizar todo lo rentable e imponer en todos los servicios sanitarios públicos la gestión empresarial; es decir, subordinar la calidad y la seguridad del sistema a objetivos de ahorro y rentabilidad económica.


De forma sistemática se ralentizó la inversión en los servicios sanitarios públicos al tiempo que se incrementaba a la práctica totalidad de la población el derecho a la asistencia sanitaria, con la correspondiente masificación y deterioro de la calidad.
Poco a poco, se fue desmontando el sistema sanitario desde dentro. Se privatizaron servicios de limpieza, cocinas, mantenimiento, lavandería, seguridad, archivo de historias, laboratorio, radiología, etc. y se introdujo progresivamente la precariedad entre los trabajadores de la sanidad. De forma lenta pero sistemática se fueron reduciendo plantillas y camas públicas, al tiempo que se extendía la concertación de las intervenciones quirúrgicas y medios diagnósticos con la sanidad privada.


La hegemonía ideológica de la mercantilización se impuso sin casi resistencia a unos profesionales “progresistas” que aceptaron como “modernización” y “avances técnicos” transformaciones estructurales en la organización y administración económica de los servicios. Se introdujeron cambios trascendentales en la organización de la sanidad pública tales como: separación entre la financiación – siempre pública – y la gestión y provisión de servicios que podía ser pública o privada; la gestión clínica – mero disfraz de la gestión emprearial - , el contrato programa, la cartera de servicios, el coste por proceso, etc, mecanismos que evalúan y financian los servicios en función de objetivos de actividad y de disminución del gasto, y no de su impacto en la mejora de la salud de la población.


La supuesta eficiencia empresarial por el ahorro en el coste de medios diagnósticos y tratamientos (menos estancia media, menos personal, ..etc) va de la mano del aumento exponencial del gasto sanitario total y del deterioro de la calidad: se incrementan los reingresos, se dispara el gasto farmacéutico, aumentan las demandas por errores médicos o mala práctica, se ocultan los indicadores que permitirían evaluar la calidad de la atención, y lo que es más grave y determinante, se pone en peligro la salud y la vida de los pacientes.


La empresa privada ha entendido perfectamente la importancia del ocultamiento de información y de la ambigüedad calculada. El portavoz de Ribera Salud, Unión Temporal de Empresas (Dragados, Adeslas, MAPFRE, Caja de Ahorros del Mediterráneo, etc.) adjudicataria del Hospital de Torrejón y del nuevo macrolaboratorio regional de Madrid, afirmaba que la empresa en sanidad "debe confundirse con el paisaje". En los nuevos hospitales de gestión privada, e incluso de propiedad privada no ha aparece ningún nombre, ningún anuncio, que identifique a sus verdaderos dueños. Para ocultar la realidad es vital que sólo aparezcan, como así ocurre sin excepción, los logos de los servicios públicos de salud. El capital ha logrado su mejor sueño: recibir financiación y clientela públicas, y por tanto, seguras, y gestionar sin trabas apropiándose de los beneficios.


II.3.- El negocio del capital privado en la sanidad.


La Ley 15/97 de Nuevas Formas de Gestión, votada en el parlamento estatal por PP, PSOE, PNV, CiU y CC11establece que todo hospital, centro socio-sanitario o centro de salud puede ser gestionado por cualquier tipo de entidades existentes en derecho; es decir, permite la entrada masiva de la empresa privada directamente en la gestión y provisión de servicios.


Desde supuestas posiciones de izquierda, el PSOE justificó su voto a favor – decisiva ya que el PP gobernaba en minoría – argumentando que la Ley era “una barrera contra la privatización”. La realidad es que en las CC.AA. en las que gobernaba – al igual que en las que lo hacían el resto de los grupos que votaron a favor - se había iniciado ya la entrada de la empresa privada en la gestión de parcelas importantes de la sanidad, hasta entonces sin cobertura legal alguna. El colofón fue la nota de prensa del la Federación de Sanidad de CC.OO. congratulándose del amplio apoyo parlamentario recibido por una Ley “tan importante para la modernización de la sanidad”.


En este escenario es en el que se produce la ofensiva privatizadora actual, que tiene carácter general, aunque los ritmos de avance están modulados por la rentabilidad para el capital de cada servicio en cada territorio y sobre todo por la oposición popular.


En la Comunidad de Madrid, a la cabeza de la privatización de la sanidad, se ha adjudicado mediante Concesión Administrativa la construcción y la gestión por 30 años de los 8 nuevos hospitales a empresas privadas, la mayor parte de ellas constructoras, que huyen así de la crisis del sector. Estas empresas son Dragados, Sacyr, Acciona, Begar-Ploder, FCC, Hispánica y Apax Partners. La ubicación de los hospitales y sus características no ha sido el resultado de planificación, ni análisis de necesidades alguno, por parte de la Consejería de Sanidad. Si han existido, sin duda, estudios de rentabilidad por parte de las empresas adjudicatarias. Los ayuntamientos, independientemente de que fueran gobernados por el PP, PSOE o IU ofertaron grantuitamente el suelo sin imponer ningún tipo de condición sobre la forma de gestión.


La apertura de ocho nuevos hospitales no ha supuesto un aumento, sino una disminución de camas y el personal sanitario ha salido en su totalidad de los antiguos hospitales públicos, que siguen pagando los salarios, y que se han visto obligados al cierre de cientos de camas.


Los pliegos de condiciones no imponen a las empresas ningún tipo de mínimos en cuanto a plantillas, ni en cuanto a dotación de los servicios. Es la empresa la que aplica libremente su criterio. Los resultados son tan esperpénticos como los siguientes:


--el servicio de Ginecología y Obstetricia del hospital de Arganda hubo de cerrar ante el abandono de las ginecólogas por las condiciones de trabajo; un solo facultativo en horario de tarde y noche para quirófano, urgencias y sala.


--en el hospital de Parla hay una sola limpiadora para todos los servicios durante el turno de noche.


El negocio en la gestión privada implica, no solo el ahorro irresponsable en recursos humanos y materiales, sino sobre todo, la selección de riesgos. Este último principio se asienta sobre un hecho determinante en la asistencia sanitaria que utilizan implacablemente las aseguradoras privadas: el 15% de la población –personas mayores y enfermos crónicos – consume el 80 % de los recursos. El negocio consiste en evitarlos a toda costa, derivándoles hacia los hospitales públicos.


II.4.- La sustitución del Derecho Público: disparar con la pólvora del rey.


El asunto que determina la aberración subyacente a la gestión mediante empresas privadas de servicios públicos es la sustitución del Derecho Público por el Derecho Privado en la administración de fondos públicos. El Derecho Público establece mecanismos de control e intervención del gasto, dirigidos a impedir la actuación arbitraria de las administraciones en la gestión del patrimonio y los fondos públicos. El Derecho Privado, que regula el funcionamiento del negocio empresarial, obviamente, no los contempla. El propio interés empresarial, dirigido a la obtención de beneficios con recursos propios, procura la gestión eficiente de la empresa y se ocupa de evitar gastos superfluos.


Ambos mecanismos desaparecen en la gestión privada de servicios públicos: “se dispara con la pólvora del rey”. Los ejemplos del Hospital de Alzira y de las Fundaciones gallegas, que tuvieron que ser rescatados de la bancarrota por las Consejerías de Sanidad respectivas, son una buena muestra.


De los indicadores de calidad asistencial básicos, como son la mortalidad comparada, el índice de infecciones hospitalarias, las remisiones a otros hospitales, los indicadores de personal/cama, etc. que servirían para comparar la calidad de la atención pública y privada, nada puede decirse porque no se publican.


II.5.- El copago, llave maestra para la selección de pacientes.


En los últimos meses asistimos a una intensificación de las declaraciones a favor de introducir el copago por el uso de servicios sanitarios y el copago farmacéutico. Los medios de comunicación reproducen con frecuencia declaraciones de Consejeros de diferentes CC.AA y color político, “expertos”, tertulianos, periodistas, y hasta un ex Ministro de Sanidad del PSOE como García Vargas.


El termino “copago”, al igual que ocurre con todo lo relacionado con la privatización, responde al objetivo de introducir confusión y enmascarar todo lo posible la verdadera naturaleza del hecho que define. Si se habla de “introducir el copago por parte del usuario” de servicios sanitarios y medicamentos, se deduce que hasta ahora el usuario no pagaba. La falsedad es evidente: el presupuesto de sanidad que se transfiere desde el Estado a las CC.AA. se financia con los impuestos –que salen casi en su totalidad de los bolsillos de los trabajadores - y con sus cotizaciones a la Seguridad Social.


Lo que se pretende es que los usuarios de la sanidad pública paguemos otra vez, precisamente cuando estamos enfermos. Los mecanismos ideados son variados: un ticket moderador por acceder a la consulta de atención primaria, al especialista, a las urgencias, pagar las comidas de los ingresados en los hospitales, un canon por las ambulancias y, sobre todo, que se elimine la gratuidad de los medicamentos para pensionistas, haciéndoles pagar un porcentaje de su precio. La gama de propuestas no se agota ahí; se habla también de establecer una “prima única para mayores de 65 años”, de eliminar prestaciones hasta ahora gratuitas o de pagar una póliza para poder acceder a las excluidas de la financiación pública, como en EE.UU.


Recientemente se ha publicado un Informe de la Consejería de Sanidad de Madrid12 de diciembre de 2010 en el cual se analizan hasta 23 elementos concretos de las prestaciones básicas de la Cartera de Servicios, comunes para todo el Estado, y contemplados en el Real Decreto 1030/2006, que podrían eliminarse o ser objeto de copago.


En el documento aparece una relación de “prestaciones prescindibles o de acceso restringido”. La gran mayoría de las analizadas (sillas de ruedas, pañales de incontinencia, transporte sanitario, material para el control de la diabetes, endodoncias para niños, comidas y lencería en hospitales,..etc.) afectan a ancianos, personas dependientes o enfermos crónicos.


La importancia del citado documento viene dada porque sin duda responde a una solicitud de informe hecha por el Ministerio de Sanidad a las diferentes Consejerías, ante la decisión de realizar recortes de calado en las prestaciones, hecho que necesariamente debe llevarse a cabo mediante Real Decreto y para el conjunto del Estado. Los informes requeridos deben valorar – como se hace en el caso de Madrid – tanto el ahorro derivado del copago total o parcial, como el “impacto social”; es decir, el grado de indignación del respetable.


Todo un argumentario se está desplegando para facilitar la introducción de unas medidas altamente sensibles que cuando fueron propuestas en el Informe Abril Martorell provocaron la amenaza de huelga general. Hablan de la insostenibilidad del sistema, de dejar aparcada la ideología para buscar el interés general, de lo injusto de que pensionistas con rentas altas obtengan medicamentos gratis, del mal uso de los servicios sanitarios, del aumento desmesurado del gasto sanitario, de los incrementos permanentes de la factura farmacéutica,.. etc.


Lo que ocultan es que imponer el pago directo por el uso los servicios y eliminar la gratuidad de los medicamentos para pensionistas constituye la llave de oro del negocio de la privatización. Aunque la gran mayoría hable del aumento “insostenible” de la factura sanitaria y aproveche la crisis económica para enfatizar el argumento, en publicaciones restringidas se habla de que no es la búsqueda de fondos adicionales - de los que buena parte se iría en burocracia recaudatoria - el objetivo principal.


Los que hablan del “imparable” aumento del gasto nada dicen de que este se haya disparado precisamente por las medidas privatizadoras y, sobre todo, en las CC.AA. en las que el proceso de privatización está más avanzado, y que la insuficiencia de recursos y la correspondiente masificación en atención primaria determine incrementos no justificados de la factura farmacéutica. Por no hablar del escándalo de que falte dinero para la sanidad cuando se le dan miles de millones a la banca, cuando el fraude fiscal del capital anual es una vez y media mayor que el coste total de la sanidad o cuando se incrementa continuamente el gasto militar para atacar a otros pueblos, como en Afganistán o Libia.


Las verdaderas razones, inconfesables, van por otros derroteros. En el sector sanitario una pequeña parte de la población (enfermos crónicos, personas mayores y pobres, en los que es muy difícil diferenciar lo social de los sanitario) consume la mayor parte de los recursos. La gallina de los huevos de oro es “disuadir económicamente” de su utilización a los sectores de población que más necesidades tienen, que más recursos consumen y a los que pagar 2 euros por consulta o el 10% de los medicamentos retrae de su utilización.


Las consecuencias de esta brutal selección de pacientes, en función de su rentabilidad para el negocio privado, se ocultan por parte de sus impulsores, pero no se ignoran. Estudios realizados en otros países dan cuenta de los graves perjuicios que con estas medidas se ocasiona a la salud, precisamente de aquellos grupos de población que con criterios elementales de salud pública deberían ser, por el contrario, priorizados. Algunas de ellos son: retraso en el diagnóstico de enfermedades y el abandono de consultas preventivas; agravamiento de las patologías crónicas cuyo control periódico se deja de realizarse; incremento en la hospitalización y en el uso de urgencias, con el consiguiente incremento del gasto sanitario; abandono del uso de medicamentos, incluidos los esenciales; degradación de las prestaciones “básicas” incluidas en la sanidad pública, que se convertiría en beneficencia para pobres y, en definitiva, deterioro de la salud de los sectores de la población con menos recursos. La gestión privada de la sanidad pública tendría sí asegurado el negocio tras la autoexclusión de los enfermos “no rentables”.


Habrá quien crea que no se van a atrever a llevarlo a cabo en función del coste electoral que tal medida conllevaría, sobre todo entre los jubilados y pensionistas. En eso han pensado ya: habrá un Pacto de Estado por la Sanidad de las características del Pacto de Toledo para las Pensiones, de forma que, al ser suscrito por todas las fuerzas políticas institucionales, al menos PSOE, PP y derechas nacionalistas, la pérdida de voto sea equitativa. Todo ello en aras de los superiores intereses del capital que son a los que verdaderamente representan.